市场监管领域部门联合抽查情况记录表（样表）

执法检查人员	姓名	单位	执法证号/身份证号
检查对象	名称		统一社会信用代码/注册号
	法定代表人/ 负责人		地址
检查单位	检查事项			检查结果
**部门	**事项检查
	**事项检查
**部门	**事项检查
	**事项检查
**部门	**事项检查
	**事项检查
处理意见
备注

检查对象 执法检查人员

（签字/盖章） （签字/盖章）

年 月 日 年 月 日

说明：（1）检查结果栏填写相应编号：1.未发现问题;2.未按规定公示应当公示的信息;3.公示信息隐瞒真实情况弄虚作假;4.通过登记的住所（经营场所）无法取得联系;5.发现问题已责令整改;6.不配合检查情节严重;7.未发现本次抽查涉及的经营活动;8.发现问题待后续处理;9.合格;10.不合格。（2）备注栏可填写检查过程中责令停止违法与督促整改等相关情况。（3）检查对象为非市场主体时，相关数据项可根据工作实际作相应调整。